Ausfüllhinweise
   ADSR-Datensatz Schlaganfall-Akutbehandlung
Stand: 19. September 2020 (Spezifikation ADSR 2021 V01)
Copyright © Arbeitsgemeinschaft Deutscher Schlaganfall-Register

Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Basis (B)

Basisdokumentation

1
Institutionskennzeichen
-
Gemäß § 293 SGB V wird bei der Datenübermittlung zwischen den gesetzlichen Krankenkassen und den Leistungserbringern ein Institutionskennzeichen (IK) als eindeutige Identifizierung verwendet. Mit diesem IK sind auch die für die Vergütung der Leistungen maßgeblichen Kontoverbindungen verknüpft. Die IK werden durch die "Sammel- und Vergabestelle Institutionskennzeichen (SVI)" der Arbeitsgemeinschaft Institutionskennzeichen in Sankt Augustin (SVI, Alte Heerstraße 111, 53757 Sankt Augustin) vergeben und gepflegt.
Hier ist das bei der Registrierung für die Qualitätssicherung angegebene IK zu verwenden.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
2
entlassender Standort
-
In diesem Datenfeld ist die Standortnummer desjenigen Standortes zu dokumentieren, aus dem der Patient nach Beendigung des stationären Aufenthaltes entlassen wird.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
3
aufnehmender Standort
-
Der „aufnehmende Standort“ entspricht dem Standort, an dem die (erste) Aufnahme des Patienten in das aktuelle Krankenhaus erfolgt.

Achtung: Liegt keine Differenzierung mehrerer Standorte vor, soll dieses Datenfeld von der QS-Software vorbelegt werden.
4
Betriebsstätten-Nummer
Gültige Angabe: ≥ 1
Diese Betriebsstätten-Nummer dient zur Unterscheidung organisatorisch getrennter Bereiche bei gleichem Institutionskennzeichen und gleicher Fachabteilungsnummer. Die Betriebsstätten-Nummer ist standardmäßig "1". Ihre Verwendung oder Nicht-Verwendung kann durch das Krankenhaus bzw. den Träger frei festgesetzt werden, wenn es keine landeseinheitliche Empfehlung bzw. Festlegung für die bestimmte Verwendungsform gibt.

Die Betriebstätten-Nummern eines Krankenhauses sollen jahrgangsübergreifend in der gleichen Weise vergeben werden, falls keine organisatorischen Veränderungen stattgefunden haben. Die Angabe der Betriebsstätten-Nummer ist optional.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
5
Fachabteilung
§ 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de
-
6
Identifikationsnummer des Patienten
-
Die (einrichtungsinterne) Identifikationsnummer wird dem Patienten von der Einrichtung zugewiesen. Sie verbleibt in der Einrichtung und wird nicht an die Datenannahmestelle übermittelt.
7
Geburtsdatum
Format: TT.MM.JJJJ
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
8
Geschlecht
1 = männlich
2 = weiblich
3 = divers
8 = unbestimmt
Achtung! Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden.
9
Postleitzahl
-
Diese Information soll automatisch aus den stationären Abrechnungsdaten Ihres Hauses übernommen werden. Bei Wohnorten im Ausland ist "99999" anzugeben.
10
Aufnahmedatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung

Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2021 bis zum 10.01.2021
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2021 bis zum 20.01.2021
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2021, das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2021.
11
Aufnahmezeit
Format: HH:MM
Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Aufnahme an. Die Aufnahmezeit ist definiert als das Eintreffen des Patienten in der Klinik. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.
12
Hauptdiagnose
-
ICD-10-Code des akuten Schlaganfalles
(Die zulässigen Codes ergeben sich aus dem QS-Filter, der die Dokumentationspflicht anzeigt.)

Nach einer Lysetherapie ist auch nach vollständiger Rückbildung der Symptome ein Code für Hirninfarkt anzugeben.

Achtung: Dieses Datenfeld darf von der QS-Software vorbelegt werden.
13
Vorzeitiger Abschluss des Bogens
1 = Ereignis älter als 7 Tage
2 = Entlassung bzw. Verlegung vor erster Bildgebung
3 = nur Frührehabilitation (ohne Akutbehandlung)
4 = bei Aufnahme wurde bereits eine palliative Zielsetzung festgelegt
9 = sonstiger Grund
Bei Angaben 1 bis 9 endet die Dokumentation mit dem Basisdatensatz.

1: Wenn das Akutereignis länger als 7 Tage zurückliegt.
2: Kurzlieger die schon vor der ersten Bildgebung verlegt werden.
3: nur Frührehabilitation (ohne Akutbehandlung) ist anzugeben, wenn nur eine Frührehabilitation gemäß OPS 8-55 ff ohne Akutbehandlung durchgeführt wurde, der OPS jedoch z.B. wegen vorzeitiger Entlassung / Verlegung nicht abgerechnet werden kann.
4: Wenn vor Aufnahme bereits eine palliative Zielsetzung vorlag.
9: Der "sonstige Grund" muss im Feld "Erläuterung zum sonstigen Grund" nachvollziehbar angegeben werden.
wenn Feld 13 = 9
14
Erläuterung zum sonstigen Grund
 
Hier muss eine nachvollziehbare Erläuterung für den Abbruch der Dokumentation mit dem MDS angegeben werden.

KEINE Gründe für den vorzeitigen Abschluss des Bogens sind:
  • Hirnblutung oder eine transitorische Ischämie bzw. rückläufige Symptomatik
  • Bei Verlegungen im Verlauf
  • Palliative Therapiezielsetzung, die erst nach der Aufnahme im Verlauf festgelegt wurde
  • Fehldiagnosen/ Fehlkodierungen
  • Patient verstorben
  • innerhalb von 7 Tagen nach Akutereignis zuverlegte Patienten
15
Entlassungsdatum Krankenhaus
Format: TT.MM.JJJJ
Besonderheiten bei der DRG-Fallzusammenführung
Bei DRG-Fallzusammenführung (z.B. Wiederaufnahme innerhalb der DRG-Grenzverweildauer) ist das Aufnahmedatum des ersten Krankenhausaufenthaltes und das Entlassungsdatum des letzten Krankenhausaufenthaltes zu wählen. Die QS-Dokumentation bezieht sich somit auf den zusammengeführten Fall.

Beispiel
1. Krankenhausaufenthalt vom 05.01.2021 bis zum 10.01.2021
2. Krankenhausaufenthalt (Wiederaufnahme) vom 15.01.2021 bis zum 20.01.2021
Das "Aufnahmedatum Krankenhaus" des zusammengeführten Falles ist der 05.01.2021 das "Entlassungsdatum Krankenhaus" ist der 20.01.2021
16
Entlassungsgrund
siehe Schlüssel 1

§ 301-Vereinbarung: http://www.dkgev.de
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Zeile Bezeichnung Allgemeiner Hinweis Ausfüllhinweis

Teildatensatz Stroke

Aufnahme

17
Zeitintervall Ereignis bis Aufnahme (bei Wake-up Stroke: last seen well)
1 = ≤ 1 h
2 = 1 – 2 h
3 = 2 – 3 h
4 = 3 – 4 h
5 = 4 – 5 h
6 = 5 – 6 h
7 = 6 – 24 h
8 = 24 – 48 h
9 = > 48 h
10 = Inhouse-Stroke
11 = keine Abschätzung möglich
Die Angabe erfolgt in den angegebenen Zeitintervallen. Bei "Inhouse-Stroke" sind sowohl das genaue Datum als auch die Uhrzeit des Ereignisses zu dokumentieren. Bei Patienten, bei denen Aufgrund des Ereignisses im Schlaf keine genaue Angabe zum Zeitpunkt des Schlaganfalls gemacht werden kann, ist der Zeitraum zwischen dem letzten symptomfreien Zeitpunkt und der Aufnahme in das Krankenhaus anzugeben.
wenn Feld 17 = 10
18.1
Datum des Inhouse-Stroke
Format: TT.MM.JJJJ
-
18.2
Uhrzeit des Inhouse-Stroke
Format: HH:MM
Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) des Inhouse-Stroke an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.
19
Versorgungssituation vor Akutereignis
1 = unabhängig von zu Hause
2 = Pflege zu Hause
3 = Pflege in Institution
Bisherige Lebenssituation:

unabhängig zu Hause
Patient war bisher in der Lage, die Dinge des täglichen Lebens selbständig auszuführen, zu Hause oder in einer Seniorenwohnanlage.

Pflege zu Hause
Patient wurde durch Angehörige bzw. Pflegedienst in der eigenen Wohnung (oder in einer Seniorenwohnanlage) betreut.

Pflege in Institution
Pflegerische Betreuung in einer Einrichtung (betreutes Wohnen, Altenheim, Pflegeheim, Behindertenwohnheim).

Erstuntersuchung/Symptome

20.1
Motorische Ausfälle bei Aufnahme
0 = nein
1 = ja
9 = nicht bestimmbar
Hier werden zentral bedingte Paresen von Arm oder Bein ohne Berücksichtigung der Seite pauschal erfasst.

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.
20.2
Sprachstörungen bei Aufnahme
0 = nein
1 = ja
9 = nicht bestimmbar
Umfassen alle Formen der Aphasie

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.
20.3
Sprechstörungen bei Aufnahme
0 = nein
1 = ja
9 = nicht bestimmbar
Umfassen alle Formen der Dysarthrie

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.
20.4
Schluckstörungen bei Aufnahme
0 = nein
1 = ja
9 = nicht bestimmbar
Umfassen alle Formen der Schluckstörung

Bei Bewusstlosen ist "nicht bestimmbar" einzugeben.
21
Bewusstsein bei Aufnahme
1 = wach
2 = somnolent/soporös
3 = komatös
1: wach = adäquate Reaktion auf Ansprache und Aufforderungen

2: somnolent-soporös = abnorme Schläfrigkeit, auf Ansprache jederzeit weckbar bis hin zu tiefschlafähnlichem Zustand, aus dem der Betroffene nur durch starke Schmerzreize kurzfristig geweckt werden kann

3: komatös = Bewusstlosigkeit, auch auf starke Schmerzreize keine Reaktion
22
Mod. Rankin-Scale bei Aufnahme
0 = Keine Symptome
1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung
2 = Geringgradige Funktionseinschränkung
3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung
4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung
5 = Schwere Funktionseinschränkung
0: keine Symptome

1: keine wesentlichen Funktionseinschränkungen = kann trotz Symptomen alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten

2: geringgradige Funktionseinschränkungen = unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen

3: mäßiggradige Funktionseinschränkungen = bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen

4: mittelschwere Funktionseinschränkungen = unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen

5: schwere Funktionseinschränkungen = bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit

Diagnostik

23
Bildgebung durchgeführt
0 = keine Bildgebung erfolgt
1 = 1. Bildgebung vor Aufnahme
2 = 1. Bildgebung im eigenen Haus
Es ist die Bildgebung zu dokumentieren (CCT oder MRT), welche für die aktuelle therapeutische und diagnostische Entscheidung als relevant betrachtet wird.

1 = 1. Bildgebung vor Aufnahme: die für die aktuelle Entscheidung relevante Bildgebung wurde in einer vorbehandelnden Einrichtung (ambulant oder stationär) aufgrund des aktuellen akuten Ereignisses durchgeführt
wenn Feld 23 = 2
24.1
Bildgebung durchgeführt am
Format: TT.MM.JJJJ
-
24.2
Bildgebung durchgeführt um
Format: HH:MM
Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Bildgebung an, definiert über den Zeitstempel des ersten Bildes bzw. der ersten Bildserie. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.
wenn Feld 23 IN (1;2)
25.1
NIH-Stroke Scale bei Aufnahme
0 – 42
In diesem Feld wird der Summenscore der NIH Stroke Scale (NIHSS) bei der Aufnahmeuntersuchung eingetragen.

Anleitung zur Durchführung und Kodierung der NIHSS: Berger K et al. Untersuchung der Reliabilität von Schlaganfallskalen (Fortschr Neurol Psychiat 1999; 67-81-93)
25.2
CT- bzw. MR- bzw. DS-Angiographie
0 = nein
1 = vor Aufnahme
2 = direkt im Anschluss an native Bildgebung
3 = nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung aber spätestens am Folgetag der Aufnahme
4 = nicht direkt im Anschluss an native Bildgebung und später als am Folgetag der Aufnahme
-
26
Doppler / Duplex
0 = nein
1 = vor Aufnahme
2 = im eigenen Haus, spätestens am Folgetag nach Aufnahme
3 = im eigenen Haus später als am Folgetag der Aufnahme
-
wenn Feld 25.2 <> 0 oder Feld 26 <> 0
27
Gefäßverschluss
0 = nein
1 = ja
Bei der Lokalisation ist Angabe mehrer Verschlüsse möglich. Dabei ist aber zumindest der am weitesten proximal liegende Verschluss zu codieren.
wenn Feld 27 = 1
28.1
Carotis-T
1 = ja
-
28.2
M1
1 = ja
Sphenoidales Segment der Arteria cerebri media
28.3
M2
1 = ja
Inselsegment der Arteria cerebri media
28.4
BA
1 = ja
Arteria Basilaris
28.5
Sonstige
1 = ja
-

Thrombolyse/Rekanalisation

29
Systemische Thrombolyse
0 = nein
1 = vor Aufnahme
2 = im eigenen Haus
3 = Verlegung zur Thrombolyse
Intravenöse Thrombolyse bei Hirninfarkt
wenn Feld 29 = 2
30.1
Beginn Lyse am
Format: TT.MM.JJJJ
-
30.2
Beginn Lyse um
Format: HH:MM
Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Lyse an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.
31
Intraarterielle Therapie (IAT)
0 = nein
1 = vor Aufnahme
2 = im eigenen Haus
3 = Verlegung zur geplanten IAT
Die IAT beinhaltet sowohl eine intraarterielle Thrombolysebehandlung, unabhängig davon, ob sie hochselektiv (d.h. bis zum Verschluss vorgeschobener Katheter) oder selektiv (Gefäßgebiet) durchgeführt wurde als auch die mechanische Entfernung eines Blutgerinnsels mittels Katheter beim Hirninfarkt (Thrombektomie).
wenn Feld 31 = 2
32.1
Intraarterielle Therapie (IAT) im eigenen Haus
1 = nach Primärbehandlung im eigenen Haus (Direct to center)
2 = nach Primärbehandlung in externer Einrichtung (Drip and Ship)
-
32.2
Punktion Leiste am
Format: TT.MM.JJJJ
-
Punktion Leiste um
Format: HH:MM
Geben Sie hier bitte die Uhrzeit (Stunde, Minute) der Punktion an. Beachten Sie bitte, dass es die Uhrzeit 24:00 nicht gibt und tragen sie in diesem Fall 00:00 Uhr ein und das Datum des neuen Tages.
32.4
Erfolgreiche Rekanalisation
(TICI = IIb, III)

0 = nein
1 = ja
Thrombolysis in cerebral infraction (TICI) nach Higashida et al.:
Grade 0: no perfusion
Grade 1: penetration with minimal perfusion
Grade 2: partial perfusion
Grade 2A: only partial filling (less than two-thirds) of the entire vascular territory is visualized
Grade 2B: complete filling of all of the expected vascular territory is visualized but the filling is slower than normal
Grade 3: complete perfusion
wenn Feld 31 = 3
33.1
Verlegung zur IAT am
Format: TT.MM.JJJJ
Verlegung wird definiert als Zeitpunkt des physischen Verlassens des Patienten aus der Klinik
33.2
Verlegung zur IAT um
Format: HH:MM
Verlegung wird definiert als Zeitpunkt des physischen Verlassens des Patienten aus der Klinik

Verlegung innerhalb 12 h

34
Verlegung nach Primärdiagnostik / -therapie (innerhalb 12 h nach Aufnahme)
0 = nein
1 = ja, mit späterer Rückverlegung
2 = ja, ohne spätere Rückverlegung
Bei Weiterverlegung in ein anderes Krankenhaus/eine andere Einrichtung innerhalb von 12 h ohne spätere Rückübernahme kann der Bogen (nach Angabe der Zeit zwischen Bildgebung und Verlegung) abgeschlossen werden.

Behinderung

wenn Feld 34 IN (0;1)
35.1
Barthel-Index bei Aufnahme Blasenkontrolle
0 = inkontinent
5 = gelegentlicher Verlust
10 = kontinent
0: inkontinent = Einnässen mehr als einmal pro Tag

5: gelegentlicher Verlust = Einnässen höchstens einmal pro Tag

10: kontinent = harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz selbst ohne Einnässen von Kleidung/Bettwäsche oder versorgt Harnkathetersystem komplett selbstständig
35.2
Barthel-Index bei Aufnahme Lagewechsel Bett-Stuhl
0 = vollständig abhängig
5 = große Unterstützung
10 = geringe Unterstützung
15 = vollständig selbstständig
0: vollständig abhängig = wird faktisch nicht aus dem Bett transferiert

5: große Unterstützung = erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder professionelle Hilfe)

10: geringe Unterstützung = Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe)

15: vollständig selbstständig = komplett selbstständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück
35.3
Barthel-Index bei Aufnahme Fortbewegung
0 = vollständig abhängig
5 = große Unterstützung
10 = geringe Unterstützung
15 = vollständig selbstständig
0: vollständig abhängig = mehr Hilfe als unter "5: große Unterstützung" notwendig

5: große Unterstützung = kann mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im Wohnbereich bewältigen oder ist im Wohnbereich komplett selbstständig im Rollstuhl

10: geringe Unterstützung = kann ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens/Rollators gehen

15: vollständig selbstständig = kann ohne Aufsicht oder personeller Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen/Rollator (ggf. mit Stöcken/Gehstützen) gehen

Weitere Diagnostik

36.1
Schlucktest nach Protokoll nach Ereignis
0 = nein
1 = ja
9 = nicht durchführbar
Kann nur angegeben werden, wenn ein standardisiertes Verfahren (z. B. Wasserschlucktest nach Daniels: Daniels SK et al: Clinical assessment of swallowing and prediction of dysphagia severity. Am J Speech Lang Pathol 1997;6: 17-24) durch geschultes Personal durchgeführt und protokolliert wurde. Eine Einschätzung der Schluckfähigkeit, die sich allein auf Beobachtung oder Angaben Dritter stützt, reicht nicht aus.
36.2
Symptomatische ipsilaterale extrakranielle Stenose der Art. carotis interna (nach NASCET)
0 = nein
1 = < 50 %
2 = 50 – < 70 %
3 = 70 – 99 %
4 = 100 %
9 = nicht untersucht
Hier wird der Stenosegrad der Arteria carotis interna der betroffenen Seite nach NASCET dokumentiert. Kontralaterale Stenosen werden nicht erfasst. Bei Dokumentation einer ipsilateralen ACI-Stenose von 50% bis 99% muss eine Angabe zum weiteren Procedere unter "Therapiemaßnahmen/frühe Sekundärprävention" erfolgen.
36.3
Langzeit-EKG/-Monitoring über mindestens 24 h
mit spezifischer Vorhofflimmer-Detektion

0 = nein
1 = ja
Bei diesem Feld ist ein "ja" anzugeben, wenn
  • eine spezifische VHF-Diagnostik über mindestens 24 Stunden erfolgt ist
  • bei kontinuierlichem Monitoring das EKG auch in Hinblick auf Vorhofflimmern ausgewertet wurde
  • bei schrittmacherabhängigen Patienten das EKG ausgelesen wurde und im Hinblick auf Vorhofflimmern ausgewertet wurde.

Risikofaktoren

37.1
Diabetes mellitus
0 = nein
1 = ja
Pathologischer Glucosebelastungstest oder erhöhter zweimaliger Nüchtern-Blutzucker oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder anamnestische Selbstangabe eines vorbestehenden Diabetes durch den Patienten.
37.2
Vorhofflimmern
0 = nein
1 = ja, vorbekannt
2 = ja, neu diagnostiziert
1: ja vorbekannt = Ein Vorhofflimmern (VHF) ist anamnestisch bekannt. Ein anamnestisch bekanntes (paroxysmales, persistierendes, ...) VHF wird auch dann kodiert, wenn es während des stationären Aufenthaltes nicht auftritt.

2: ja neu diagnostiziert = Ein Vorhofflimmern war bislang unbekannt und ist im EKG oder Langzeit-EKG erstmals diagnostiziert worden.
37.3
Früherer Schlaganfall
0 = nein
1 = ja
Angabe in altem Arztbrief oder Ergebnis aktueller Diagnostik für in der Vergangenheit abgelaufenen Schlaganfall oder anamnestische Angabe (aber keine traumatisch bedingte Hirnverletzung)
37.4
Hypertonie
0 = nein
1 = ja
Erhöhte Blutdruckwerte (> 140 mm Hg systolisch und/oder > 90 mm Hg diastolisch) bei wiederholter Messung oder vorbestehende medikamentöse Behandlung oder Selbstangabe einer vorbestehenden Hypertonie

Therapiemaßnahmen / Frühere Sekundärprävention

38.1
Antikoagulanzien
Therapie bzw. Empfehlung im Entlassungsbrief

0 = nein
1 = Vitamin K-Antagonisten
2 = NOAK (Neue orale Antikoagulanzien)
1: Vit. K-Antagonisten einschließlich Empfehlung im Entlassungsbrief

2: NOAK (Neue orale Antikoagulantien) einschließlich Empfehlung im Entlassungsbrief

Hinweis: Sollte eine Vollheparinisierung durchgeführt worden sein, oder die Art der oralen Antikoagulation noch nicht feststehen, so ist das Feld "Vitamin K-Antagonisten" anzukreuzen.
38.2
Beatmung
0 = nein
1 = ja
Maschinelle, vollständige oder unterstützende Beatmung, setzt oral oder nasal zugeführten, intratrachealen Tubus voraus und wird unabhängig von der Beatmungsdauer angegeben
38.3
Revaskularisierung der Carotis
0 = nein
1 = ja (Revaskularisierung während des stationären Aufenthalts bzw. verlegt zur Revaskularisierung bzw. Empfehlung im Entlassungsbrief)
Hier ist eine Verlegung (zur OP oder zum Stenting) nur anzugeben, wenn der/die Patient(in) tatsächlich verlegt und die Dokumentation dieses Falles damit abgeschlossen wird.

Therapie

39.1
Physiotherapie
0 = nein
1 = Beginn ≤ 2 Tage nach Aufnahme
2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme
Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Physiotherapeuten oder Ergotherapeuten untersucht oder behandelt wurde. (Aufnahmetag = Tag 0)
39.2
Logopädie
0 = nein
1 = Beginn ≤ 2 Tage nach Aufnahme
2 = Beginn > 2 Tage nach Aufnahme
Es ist anzugeben ob bzw. ab wann der Patient von einem Sprachtherapeuten untersucht oder behandelt wurde. (Aufnahmetag = Tag 0)

Komplikationen (nur im Verlauf erworben)

40
Komplikationen (nur im Verlauf erworben)
0 = nein
1 = ja
Es werden nur Komplikationen erfasst, die im Verlauf des jetzigen stationären Aufenthaltes auftraten.
wenn Feld 40 = 1
41.1
Pneumonie
1 = ja
Es sollen nur Pneumonien dokumentiert werden, die sich im Krankenhaus entwickelt haben.

Eine Pneumonie liegt dann vor, wenn eine Röntgenuntersuchung des Thorax entweder ein neues oder ein progressives und persistierendes Infiltrat aufweist, eine Verdichtung, Kavitation oder einen pleuralen Erguss

und mindestens eines der folgenden Kriterien:
  • Fieber (>= 38,3 C) ohne andere mögliche Ursachen
  • Leukopenie (< 4.000 Leukozyten/mm3) oder Leukozytose (> 12.000 Leukozyten/mm3)
  • Für Erwachsene > 70 Jahre: veränderter mentaler Status, der keine andere Ursache haben kann
und mindestens zwei der folgenden Kriterien:
  • neues Auftreten von eitrigem Sputum oder Veränderung der Charakteristika des Sputums
  • neu aufgetretener oder verschlimmerter Husten, Dyspnoe oder Tachypnoe
  • Rasselgeräusche oder bronchiale Atemgeräusche
  • Verschlechterung des Gasaustausches (PaO2/FiO2 <= 240), gesteigerter Sauerstoffbedarf oder Beatmungsnotwendigkeit
41.2
Erhöhter Hirndruck
1 = ja
Es sind Hinweise auf einen erhöhten Hirndruck in bildgebenden Verfahren, z.B. Hirnödem oder Mittellinienverlagerung mit klinischen Symptomen vorhanden.
41.3
Sympt. Intrazerebrale Blutung
1 = ja
Es ist eine Einblutung durch Bildgebung (CT oder MRT) mit einer zugehörigen Symptomatik nachgewiesen.
41.4
Andere Komplikation(en)
1 = ja
Es sind andere Komplikationen als die oben genannten aufgetreten.

Behandlungsende

Behinderung

42
Mod. Rankin-Scale bei Entlassung
0 = Keine Symptome
1 = Keine wesentliche Funktionseinschränkung
2 = Geringgradige Funktionseinschränkung
3 = Mäßiggradige Funktionseinschränkung
4 = Mittelschwere Funktionseinschränkung
5 = Schwere Funktionseinschränkung
6 = Tod
0: keine Symptome

1: keine wesentlichen Funktionseinschränkungen = kann trotz Symptomen alle gewohnten Aufgaben und Aktivitäten verrichten

2: geringgradige Funktionseinschränkungen = unfähig alle früheren Aktivitäten zu verrichten, ist aber in der Lage die eigenen Angelegenheiten ohne Hilfe zu erledigen

3: mäßiggradige Funktionseinschränkungen = bedarf einiger Unterstützung, ist aber in der Lage ohne Hilfe zu gehen

4: mittelschwere Funktionseinschränkungen = unfähig ohne Hilfe zu gehen, ohne Hilfe für die eigenen körperlichen Bedürfnisse zu sorgen

5: schwere Funktionseinschränkungen = bettlägerig, inkontinent, bedarf ständiger Pflege und Aufmerksamkeit

6: Tod
wenn Feld 42 <> 6
43.1
Barthel-Index bei Entlassung Blasenkontrolle
0 = inkontinent
5 = gelegentlicher Verlust
10 = kontinent
0: inkontinent = Einnässen mehr als einmal pro Tag

5: gelegentlicher Verlust = Einnässen höchstens einmal pro Tag

10: kontinent = harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz selbst ohne Einnässen von Kleidung/Bettwäsche oder versorgt Harnkathetersystem komplett selbstständig
43.2
Barthel-Index bei Entlassung Lagewechsel Bett-Stuhl
0 = vollständig abhängig
5 = große Unterstützung
10 = geringe Unterstützung
15 = vollständig selbstständig
0: vollständig abhängig = wird faktisch nicht aus dem Bett transferiert

5: große Unterstützung = erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder professionelle Hilfe)

10: geringe Unterstützung = Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe)

15: vollständig selbstständig = komplett selbstständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück
43.3
Barthel-Index bei Entlassung Fortbewegung
0 = vollständig abhängig
5 = große Unterstützung
10 = geringe Unterstützung
15 = vollständig selbstständig
0: vollständig abhängig = mehr Hilfe als unter "5: große Unterstützung" notwendig

5: große Unterstützung = kann mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im Wohnbereich bewältigen oder ist im Wohnbereich komplett selbstständig im Rollstuhl

10: geringe Unterstützung = kann ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m mit Hilfe eines Gehwagens/Rollators gehen

15: vollständig selbstständig = kann ohne Aufsicht oder personeller Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens 50 m ohne Gehwagen/Rollator (ggf. mit Stöcken/Gehstützen) gehen

Sekundärprophylaxe

44
Statine
(Therapie bzw. Empfehlung im Entlassungsbrief)

0 = nein
1 = ja
Cholesterinsyntheseenzymhemmer wie z.B. Simvastatin, Cerivastatin, Atorvastatin

Entlassung

45
Ambulante oder stationäre Rehabilitation veranlasst
0 = nein
1 = ja
Der Patient wurde in eine Reha-Klinik verlegt oder die Aufnahme in einer Reha-Klinik wurde terminiert oder es wurde eine ambulante Rehabilitationsmaßnahme verordnet oder im Entlassungsbrief empfohlen. Es kann auch "ja" angegeben werden, wenn die Rehamaßnahme durch Patienten oder Kostenträger initial abgelehnt wurde.

Bei Verlegung bzw. geplanter Verlegung in eine Geriatrische Klinik ist "1 = ja" einzugeben. Weiterhin kann bei interner Verlegung auf eine Abteilung für (Früh-)Rehabilitation oder Geriatrie ein "1=ja" angegeben werden.
46
Wurde in der Patientenakte dokumentiert, dass während des Krankenhausaufenthalts eine palliative Therapiezielsetzung festgelegt wurde?
0 = nein
1 = ja
Dieses Datenfeld darf nur mit "ja" beantwortet werden, wenn in der Patientenakte ausdrücklich ein Hinweis auf eine palliative Zielsetzung, wie zum Beispiel "nur palliative Zielsetzung" oder "therapia minima" dokumentiert ist. Hinweise wie "keine Reanimation" oder "keine Beatmung" sind nicht ausreichend.
Eine palliative Therapiezielsetzung ist in der Patientenakte mit Datum und Namen des behandelnden Arztes zu dokumentieren. Das Patientenrechtegesetz in § 630 f BGB "Dokumentation der Behandlung" enthält dazu folgende Abätze: "Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen.
Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen."
wenn Feld 46 = 1
47
Datum des Eintrags in der Patientenakte
Format: TT.MM.JJJJ
-
48
Behandlung auf Stroke Unit
0 = nein
1 = ja
Patient wurde während des stationären Aufenthaltes auf der Stroke Unit behandelt.

Lange Schlüssel

Schlüssel 1
"Entlassungsgrund"
01 = Behandlung regulär beendet
02 = Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
03 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
04 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
05 = Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
06 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus
07 = Tod
08 = Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden Fassung)
09 = Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10 = Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11 = Entlassung in ein Hospiz
13 = externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14 = Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15 = Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
17 = interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
22 = Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
25 = Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - PEPP, § 4 PEPPV 2013)
28 = Behandlung regulär beendet, beatmet entlassen
29 = Behandlung regulär beendet, beatmet verlegt